פריקת כתף ראשונה היא חוויה כואבת ומפחידה. אבל מה שקורה אחרי יכול להיות אפילו יותר מתסכל. הכתף מתחילה לפרוק שוב ושוב מתנועות קטנות ופשוטות שבעבר לא הפריעו. לפעמים מספיקה תנועה פשוטה של הושטת יד לחפץ או שינה על הצד כדי שהכתף תצא ממקומה. זהו המצב של חוסר יציבות כרונית של הכתף ופריקות חוזרות. הבעיה לא פשוטה והיא משפיעה באופן משמעותי על איכות החיים והיכולת לעסוק בספורט או אפילו בפעילויות יומיומיות רגילות. השאלה המרכזית היא אילו אפשרויות טיפול קיימות ומתי כדאי לבחור בכל אחת מהן.
מפרק הכתף הוא המפרק הניידי ביותר בגוף והוא מאפשר תנועה לכמעט כל כיוון. המבנה שלו דומה לכדור ששוכב בתוך שקע רדוד. ראש עצם הזרוע העגול יושב בתוך שקע שטוח יחסית בעצם השכמה שנקרא גלנואיד. כדי לשמור על היציבות של המפרק קיימת מערכת מורכבת של רצועות גידים ושרירים שמחזיקה את הכדור בתוך השקע. טבעת סחוסית מיוחדת שנקראת לברום עוטפת את שפת השקע ומגדילה את עומק המכתש. כשהכתף פורקת ראש עצם הזרוע יוצא לגמרי מהשקע ויש להחזיר אותו למקומו בדרך כלל בעזרת רופא או באמבולנס.
הבעיה מתחילה אחרי. בזמן הפריקה הרצועות נמתחות או נקרעות הלברום נתלש משפת השקע והקפסולה המקיפה את המפרק נפגעת. בנוסף ראש עצם הזרוע יכול להיפגע ולהשאיר בו שקע או חריץ שנקרא נגע היל זקס. כל הפגיעות האלה הופכות את המפרק לפחות יציב. ברגע שהמבנים שאחראים על היציבות נפגעו הסיכוי לפריקה חוזרת עולה באופן דרמטי. הכוח שנדרש כדי לפרוק את הכתף שוב הוא הרבה יותר קטן מהכוח שנדרש בפריקה הראשונה. לעיתים מספיקה תנועה פשוטה כמו הרמת יד מאחורי הראש או סיבוב של הזרוע כדי שהכתף תצא ממקומה.
לא כולם נמצאים באותה רמת סיכון לפריקות חוזרות. הגורם המרכזי ביותר שקובע את הסיכוי לפריקות חוזרות הוא הגיל בזמן הפריקה הראשונה. ככל שהאדם צעיר יותר כשהכתף שלו פרקה בפעם הראשונה כך הסיכוי לפריקות חוזרות גבוה יותר. צעירים מתחת לגיל 20 נמצאים בסיכון הגבוה ביותר עם שיעורי פריקות חוזרות שמגיעים ל70-90 אחוז. הסיבה לכך היא שבגיל צעיר הרקמות גמישות יותר ואנשים פעילים יותר ומבצעים תנועות קיצוניות יותר. כמו כן הם צפויים לחיות עוד עשרות שנים עם הכתף הפגועה מה שמגדיל את החשיפה לסיטואציות שיכולות לגרום לפריקה חוזרת.
גורם נוסף הוא סוג הספורט או הפעילות. ספורטאים שעוסקים בענפי מגע כמו כדורגל רוגבי או אומנויות לחימה נמצאים בסיכון גבוה. גם ספורטאים בענפים שדורשים תנועות של הזרוע מעל הראש כמו כדורעף כדורסל שחייה או טניס נמצאים בסיכון מוגבר. התנועות החוזרות והקיצוניות בענפים האלה יוצרות לחץ על המפרק ויכולות להוביל לפריקות חוזרות. יש גם אנשים שנולדו עם גמישות יתר של המפרקים מצב שנקרא היפרמוביליות. אצל האנשים האלה המפרקים יציבים פחות מלכתחילה והסיכוי לפריקות חוזרות גבוה יותר גם בלי חבלה משמעותית.
התשובה תלויה במספר גורמים. אם מדובר בפריקה ראשונה ובמיוחד אם האדם מבוגר יחסית ולא פעיל מבחינה ספורטיבית אפשר לנסות טיפול שמרני. הטיפול השמרני מבוסס על פיזיותרפיה אינטנסיבית שמטרתה לחזק את השרירים המייצבים של הכתף. שרירי השרוול המסובב שרירי הכתף והגב כולם עובדים ביחד כדי לשמור על היציבות של המפרק. כשהשרירים חזקים ומאומנים הם יכולים לפצות במידה מסוימת על הנזק שנגרם לרצועות ולקפסולה. התרגילים כוללים חיזוק בזוויות שונות עבודה על תחושת המיקום של הכתף במרחב ותרגילים פונקציונליים שמדמים את הפעילויות שהאדם רוצה לחזור אליהן.
הבעיה עם הטיפול השמרני היא שהוא לא מתקן את הנזק המבני. הלברום שנקרע לא מתאחה בחזרה לשפת השקע והרצועות שנמתחו לא חוזרות למתיחות המקורית שלהן. הטיפול פיזיותרפי יכול לעזור להשיג יציבות תפקודית ולאפשר חזרה לפעילויות יומיומיות אבל הוא לא בהכרח ימנע פריקות חוזרות במיוחד בסיטואציות קיצוניות. לכן אצל צעירים ספורטאים או אנשים שכבר חוו פריקה שנייה או שלישית הטיפול השמרני לרוב לא מספיק. המחקרים מראים שאצל צעירים פעילים שחוו פריקה ראשונה והטיפול השמרני לא הצליח למנוע פריקה נוספת כדאי לשקול ניתוח כבר אחרי הפריקה השנייה ולא לחכות לפריקות נוספות שרק מחמירות את הנזק.
כשמדובר בפריקות חוזרות או בנזק משמעותי שאובחן לאחר הפריקה הראשונה הפתרון הניתוחי הוא לרוב המומלץ. הניתוח נועד לייצב את המפרק ולמנוע פריקות עתידיות. קיימות מספר שיטות ניתוחיות והבחירה תלויה בסוג הנזק ובמאפייני המטופל. השיטה הנפוצה ביותר היא ניתוח ארתרוסקופי לתיקון הלברום והקפסולה שנקרא ניתוח בנקרט. הניתוח מתבצע בשיטה זעיר פולשנית דרך מספר חתכים קטנים. המנתח מחדיר מצלמה זעירה וכלים מיוחדים דרך החתכים ומתקן את הנזק מבפנים. הלברום שנתלש מתופר בחזרה לשפת השקע בעזרת עוגנים מיוחדים והקפסולה המפרקית מהודקת כדי להחזיר את המתיחות הנכונה.
היתרון של הניתוח הארתרוסקופי הוא שהוא פחות פולשני יש פחות נזק לשרירים ורקמות החלמה מהירה יותר ופחות כאב אחרי הניתוח. השיטה הזאת מתאימה למרבית המקרים של פריקות חוזרות בהן הנזק הוא בעיקר לרקמות הרכות. אבל יש מקרים שבהם הנזק חמור יותר ויש גם פגיעה בעצם. כשיש אובדן משמעותי של עצם בשפת השקע או כשיש שקע גדול בראש עצם הזרוע ניתוח ארתרוסקופי פשוט לא יספיק. במקרים כאלה צריך לבצע ניתוח יציבות גרמי שהשיטה הנפוצה ביותר שלו נקראת ניתוח לטרז’ה. בניתוח הזה לוקחים חתיכת עצם עם הגיד שמחובר אליה מאזור אחר בכתף ומעבירים אותה לקדמת השקע. העצם נקבעת בברגים והיא למעשה מגדילה את שטח המכתש ויוצרת חסימה מכנית שמונעת את יציאת הכתף ממקומה.
השיקום לאחר ניתוח פריקת כתף הוא תהליך ארוך ודורש מחויבות. מיד אחרי הניתוח הכתף תהיה קבועה במתלה מיוחד למשך כחודש עד חודש וחצי. התקופה הזאת קריטית כדי לאפשר לרקמות שתוקנו להתאחות כראוי. במהלך התקופה הזאת מתחילים בפיזיותרפיה עדינה שמטרתה למנוע נוקשות של המפרק אבל בלי לפגוע בתיקון. התרגילים בשלב הזה הם בעיקר פסיביים כלומר הפיזיותרפיסט מניע את הזרוע ואתם לא מפעילים את השרירים בעצמכם. בהדרגה לאחר כחודש וחצי מתחילים להוריד את המתלה ולהתחיל בתנועות אקטיביות. זה השלב שבו מתחילים באמת לחזק את השרירים ולהחזיר את טווח התנועה המלא.
שיקום מלא ארוך בדרך כלל ארבעה עד שישה חודשים. חזרה לספורט מגע או לפעילות אינטנסיבית מתאפשרת רק אחרי כחמישה עד שישה חודשים כשהכתף מספיק חזקה ויציבה. חשוב להקפיד על תוכנית השיקום ולא למהר את התהליך. מהירות יתר עלולה לגרום לכשלון של התיקון ולחזרת הפריקות. הסטטיסטיקות מראות ששיעור ההצלחה של ניתוחי ייצוב כתף הוא גבוה ומגיע לכ90-95 אחוז במרבית המקרים. רוב המטופלים חוזרים לפעילות מלאה ללא פריקות חוזרות. אבל ההצלחה תלויה מאוד באיכות הניתוח בחומרת הנזק המקורי ובמידת המחויבות לתהליך השיקום.
עד לפני שנים רבות הגישה הרווחת הייתה לנסות טיפול שמרני ולבצע ניתוח רק אחרי מספר פריקות. כיום הגישה משתנה במיוחד אצל אוכלוסיות מסוימות. צעירים מתחת לגיל 25-30 שעוסקים בספורט אינטנסיבי או בפעילות שדורשת שימוש בכתף מעל הראש נמצאים בסיכון גבוה מאוד לפריקות חוזרות. אצל האוכלוסייה הזאת אם בדיקת MRI לאחר הפריקה הראשונה מראה נזק משמעותי לרקמות יש מקום לשקול ניתוח כבר אחרי הפריקה הראשונה. המטרה היא למנוע פריקות נוספות שרק מחמירות את הנזק ויוצרות שחיקה של המפרק לאורך זמן.
חוסר יציבות כרונית ופריקות חוזרות של הכתף הן בעיה משמעותית שמשפיעה על איכות החיים. האפשרויות לטיפול משתנות בהתאם לגיל לרמת הפעילות ולחומרת הנזק. טיפול שמרני מבוסס פיזיותרפיה יכול לעזור במקרים מסוימים אבל הוא לא מתקן את הנזק המבני. ניתוח ייצוב כתף אם הוא מתבצע בזמן הנכון ועל ידי מנתח מנוסה מציע סיכויי הצלחה גבוהים ומאפשר חזרה לפעילות מלאה. המפתח הוא לקבל ייעוץ מקצועי לאבחן את הנזק בצורה מדויקת ולבחור בטיפול המתאים ביותר למצב האישי שלכם.
