כאבים בין השכמות הם אחת התלונות השכיחות ביותר במרפאות פיזיותרפיה וכאב. לעיתים קרובות, מדובר בתחושת “תקיעות”, שריפה, או נוקשות קשה המקרינה גם לצוואר ולבסיס הגולגולת. המקור המרכזי לכאבים אלו הוא לרוב חוסר איזון שרירי סביב עצם השכמה.
כדי להבין מדוע זה קורה, עלינו להבין קודם כל כיצד השכמה זזה.
עצם השכמה (Scapula) אינה “מקובעת” לגב. היא “צפה” על גבי כלוב הצלעות, ומחוברת לגוף בעיקר באמצעות רשת מורכבת של שרירים ומפרק בודד קטן (עם עצם הבריח). מבנה זה מאפשר לשכמה טווח תנועה עצום, החיוני לכל תנועת יד:
הרמה והורדה (Elevation/Depression): למשל, כשמושכים בכתפיים.
קירוב והרחקה (Protraction/Retraction): למשל, כשמותחים ידיים קדימה או פותחים את בית החזה.
סיבוב (Rotation): התנועה הקריטית המאפשרת להרים את היד מעל הראש.
המפתח לבריאות הוא איזון: השרירים המקיפים את השכמה פועלים כמו מערכת חבלים של אוהל. אם חבל אחד קצר או חזק מדי, והחבל הנגדי חלש מדי, האוהל (במקרה שלנו, השכמה) יקרוס או יימשך לכיוון לא נכון. חוסר האיזון הזה הוא הבסיס לכאבים.
שתי תסמונות עיקריות קשורות לחוסר איזון זה:
השריר “מרים השכמה” (Levator Scapulae) מחבר בין החוליות הצוואריות העליונות לבין הפינה העליונה-פנימית של השכמה. תפקידו העיקרי הוא להרים את השכמה.
איך זה הופך לתסמונת?
בשל יציבה לקויה (כמו “צוואר טקסט” או ישיבה ממושכת מול מחשב כשהכתפיים מורמות), השריר הזה נכנס למצב של כיווץ יתר כרוני. הוא הופך לקצר ונוקשה, מה שיוצר נקודות הדק (Trigger Points) כואבות. הכאב מורגש בבסיס הצוואר, לאורך השכמה, ועלול לגרום גם לכאבי ראש.
$$הכניסו כאן איור 2: “איור אנטומי של לאבטור סקאפולה מקוצר וכואב”$$
השרירים ה”מעוינים” (Rhomboids) מחברים בין חוליות עמוד השדרה הגבי לצד הפנימי של השכמה. תפקידם לקרב את השכמות זו לזו (כמו ב”פתיחת בית חזה”).
איך זה הופך לתסמונת?
אצל רובנו, שרירי החזה (Pectoralis) חזקים וקצרים מדי בגלל יציבה כפופה, מה שמושך את השכמות קדימה. השרירים המעוינים, שתפקידם להתנגד למשיכה זו, נמצאים תחת מתח קבוע – הם נמתחים יתר על המידה ונעשים חלשים, מה שגורם להם ל”צעוק” מכאב. הכאב הוא לרוב עמום וממוקם בין השכמות.
רוב מוחלט של מקרי תסמונות אלו ניתן לטיפול יעיל, מהיר וללא ניתוח. המטרה היא להחזיר את האיזון למערכת החבלים של השכמה.
אני ממליץ בדרך כלל על טיפול משולב, המבוסס על פיזיותרפיה:
מתיחות נכונות: זהו החלק החשוב ביותר בטיפול בלאבטור סקאפולה. מתיחות ספציפיות מאפשרות להאריך מחדש את השריר שקוצר.
חימום ועיסוי: עוזרים בהפחתת טונוס השרירים, שיפור זרימת הדם והרגעת האזור לפני ביצוע תרגילי שיקום.
דיקור יבש (Dry Needling): טכניקה יעילה במיוחד לשחרור נקודות הדק (Trigger Points) כואבות ונוקשות בתוך השרירים המקוצרים.
הידרותרפיה: טיפול במים חמים המאפשר ביצוע תנועה מבוקרת תוך הפחתת עומס המשקל מהגוף.
תרגילי חיזוק: חיזוק השרירים החלשים (למשל, המעוינים או הטרפז התחתון) כדי למנוע הישנות של חוסר האיזון.
במקרים נדירים, הכאב אינו נובע רק מבעיה שיקומית אלא מבעיה מבנית או נוירולוגית מורכבת יותר:
כאשר הכיווץ בשרירי הלאבטור סקאפולה הוא חמור, אינו מגיב לטיפול שמרני ונגרם כתוצאה מהפרעה בפקודה העצבית מהמוח, התופעה נקראת דיסטוניה של השכמה. במצב זה, יש פגיעה משמעותית באיכות החיים ובטווח התנועה.
הטיפול: מקרים אלו מטופלים אצל נוירולוגים מומחים להפרעות תנועה. הכלי הטיפולי המרכזי הוא הזרקת בוטוקס (Botulinum Toxin) ישירות לשריר המכווץ כדי לשתק אותו זמנית ולהפחית את הכאב. לפעמים יינתנו גם תרופות פומיות להפחתת טונוס השרירים (כמו בקלופן – Baclofen).
טיפול ניתוחי בתסמונות אלו הוא נדיר ביותר. הוא נשקל רק כאשר האבחנה מצביעה על קיומו של Elastofibroma Dorsi. זוהי רקמה שפירה, סיבית-פיברוטית (כמו “צלקת פנימית”), הגדלה בדרך כלל מתחת לשכמה ונצמדת לשרירים המייצבים (כמו הלאבטור או המעוינים).
הטיפול: הניתוח נועד להסיר את הרקמה שלוחצת, נדבקת ומגבילה את התנועה השרירית התקינה.
כאב בשכמה הוא ברוב המקרים קריאת השכמה של הגוף ליציבה לא טובה וחוסר איזון שרירי. הבנת התנועה של השכמה ויישום טיפול שמרני, הכולל פיזיותרפיה ומתיחות, הוא המפתח להחלמה מלאה וחזרה לחיים ללא כאב.
מי שמתקשה בהנעת המרפק צריך להיבדק על ידי מקצוען. אורתופדים, פיסיותרפיסטים, ואנשי מקצוע יודעים לאבחן קישיון. החשוב ביותר לאיבחון בראש ובראשונה הם סיפור המעשה, כיצד התחילו התסמינים, כמה זמן נמשכים וכולי, וכן הבדיקה הגופנית המדוקדקת. לפעמים יש כאב במרפק ללא קישיון של הטווחים והטיפול הוא שונה. טווחי התנועה השונים במרפק נמדדים במעלות, ייתכן והאורתופד יוציא מד זווית וימדוד בדיוק את הזוויות או שיעריך אותן. ניתן להיעזר בבדיקות הדמייה, צילומים שונים, בדיקות שונות.
בדיקות ההדמייה מוזמנות לפי צורך, וכאשר יש בהן תועלת לקדם את תהליך הטיפול וההחלמה.
צילום רנטגן פשוט נותן מידע רב על המבנה הגרמי (מבנה העצמות) של המרפק.
אולטרסאונד מדגים יפה את הגידים והשרירים, ואת חיבורם אל העצמות (אנתזיס, ראו גם מאמר בנושא אנתזופטיות כאן).
בדיקת CT (סיטי – טומוגרפיה ממוחשבת) עם שחזור תלת מימדי חשובה לצורך תכנון ניתוחי למשל לצורך הדגמת זיזי עצם בתוך המפרק אשר מפריעים לתנועתו השוטפת.
בדיקת MRI להדגמה של מבנה רקמות החיבור, גידים, רצועות, עצבים.
מטרת הטיפול להשיג שליטה ושיפור בטווחי התנועה על מנת לאפשר טווח תפקודי, ולהקל על הכאב. קיימות שתי אופציות לטיפול במרפק נוקשה: טיפול שמרני וטיפול ניתוחי.
טיפול בכאבים – שילוב של משככי כאבים לפי הצורך
פיסיותרפיה והידרותרפיה (פיסיותרפיה במים) לשיפור טווחים ונוקשות
טיפול בתרופות נוגדות דלקת
זריקות למרפק (בדרך כלל סטרואידים או זריקות “ביולוגיות” כגון PRP או אורתוקין Orthokin)
סדים שונים לשיפור טווחים והתנגדות לקישיון – קיימים סדי לילה ויום
מכונות CPM (continuous passive movement) אשר מתרגלות את המרפק בכוח המכונה, לעיתים עושים טיפול זה תחת הרדמה איזורית של המרפק באישפוז.
מניפולציה תחת הרדמה – תחת הרדמה כללית או איזורית מבצעים מניפולציה, הפעלה בכוח לצורך קריעה של הצטלקויות. שחרור של הצטלקויות וניקוי של זיזי עצם מיותרים בטכניקה פתוחה או ארתרוסקופית (בסיוע סיב אופטי דרך “חור המנעול”)
חשוב לציין שסביב כל טיפול ניתוחי חובה לבצע פיסיותרפיה – בדרך כלל אינטנסיבית כדי לשמר את התוצאה הניתוחית שהושגה ולשפר את התפקוד. לפעמים ממש צריך ללמד מחדש את המרפק לפעול כהלכה.
טיפול שמרני הנו בטוח יותר אך לפעמים אינו מביא לתוצאות הרצויות, ואז יש צורך לשקול טיפול ניתוחי. יש צורך לחשוב על רמת התפקוד הנדרשת, לדוגמה האם מדובר שאדם העוסק בפעילות וספורט, או האם מדובר במבוגר קשיש אשר דרישותיו התפקודיות הן נמוכות יותר. צריך לזכור שהצלחת טיפול ניתוחי אינה תמיד מלאה, ושהמטרה היא לרוב לשפר תפקוד ולהפחית כאב, ובהתאם לכך לבנות את הציפיות. המרפק הוא מפרק מפונק ורגיש אשר קשה להחזיר אותו לטווחים מלאים אם נוצר קישיון.
העצבים (הפריפריים) הם סיבים דקים יחסית וארוכים המתארכים ממפגשם עם עצבי חוט השדרה ועד לקצות האיברים, למשל עד קצות האצבעות. העצבים הללו עוברים בדרכם דרך מספר תחנות, שבהן לפעמים נוצר עיבוד חלקי של האות החשמלי הזורם דרכם. האות הזה זורם מהמרכז (מהמוח) אל השרירים בעצבים מוטוריים (תנועה), ובכיוון הפוך מהאיברים אל המוח כשמדובר בעצב תחושתי.
העצב האולנרי:עצב העובר בחלקו הפנימי של המרפק, מהלכו הברור מסתיים לרוב בשתי האצבעות הקטנות – הזרת והקמיצה.
העצב המדיאני:אשר מהלכו בקדמת המרפק, ובסופו נכנס אל כף היד דרך התעלה הקרפלית, מייצר פעולה מוטורית של מספר שרירים באמה ובכף היד שברובם קשורים בכיפוף האצבעות, ומבחינה תחושתית מעביר תחושה של האגודל, האצבע המורה והאמה.
העצב הרדיאלי: מתחלק לשני ענפים ממש בגובה המרפק, ומהלכם בצידו החיצוני. עצב אחד, הענף העמוק, משתתף בעיצבוב פעולות מוטוריות (תנועתיות) הקשורות בשרירים המיישרים את האצבעות, והענף השטחי אשר תפקידו תחושתי בעיקרו, אשר משדר תחושה מגב האגודל.
העצב רגיש ללחץ, מתיחה, הרעלה, חסר תזונתי. אם נוצר לחץ מכאני תופעות כמו נימול, רדימות, חולשה וסוגים שונים של כאב עשויים להופיע. סימנים לא נעימים אלו יכולים להיות חולפים, או הולכים ומתגברים לפי אופי הלחץ.
זיז עצם, רקמת חיבור, שריר מקוצר, צלקת, כלי דם תפוח (אנאוריזמה), גידול, זיהום…
החל מנקודת היציאה שלו מעמוד השדרה, ובכל אחת מהתחנות שבהן הוא עובר.
סוג הפגיעה הנפוץ באחד מעצבים אלו עשוי לנבוע מלחץ ישיר או עקיף, או מטראומה.